Про надання дозволу на побачення з особами, які тримаються під вартою

Судді Горностаївського районного суду

Херсонської області

_______________________ 

прізвище ім’я по-батькові судді

________________________ 

(від кого, П.І.Б.) 

Адреса мешкання:  

індекс, місто, вулиця, будинок, квартира 

Паспорт: серія, номер, ким виданий 

засоби зв'язку ________________

Заява

          Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим)   _____Прізвище Ім’я По-батькові (повністю) , дата народження,  стаття обвинувачення____, який є моїм ____(ступень родинного зв'язку)____ .

 «___»_______ ____р.                                                     _____________________

       дата                                                                                  підпис